BERLINER MATHEMATISCHE GESELLSCHAFT

gegründet 1901

Antrag auf Mitgliedschaft

Ich beantrage die Aufnahme in die Berliner Mathematische Gesellschaft.

 
Name, Vorname:
 		  

 
 
Beruf, Titel:
 		  

 
 
Anschrift
(privat/dienstlich):
 
 		  

 
 
e-mail-Adresse:
 		  

 
 
Geburtsdatum:
 		  

 
 
Kurze Angaben zum
wissenschaftlichen
Werdegang:
 
 		  
 
Mit der Bekanntgabe meiner Mitgliedschaft und der Veröffentlichung meiner   checkbutton  Privat-         checkbutton  Dienst-
anschrift in den Sitzungsbänden der BMG bin ich im Falle meiner Aufnahme   checkbutton  einverstanden         checkbutton  nicht einverstanden
 
 
Datum		  
 
Unterschrift




 
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften (optional)

Hiermit ermächtige ich die BMG widerruflich, den von mir zu entrichtenden jährlichen Mitgliedsbeitrag zu Lasten meines unten angegebenen Kontos durch Lastschrift einzuziehen.

 
Name, Vorname:
 		  

 
 
Bankverbindung (Konto-Nr., BLZ, Name/Ort des kontoführenden Geldinstituts):
 		  

 
 
 
Datum		  
 
Unterschrift

Der Mitgliedsbeitrag beträgt ab 2012 einheitlich EUR 30,00.

Adresse des Schriftführers der BMG: Konto:
Berliner Mathematische Gesellschaft
Schriftführer
Sekretariat Frau M. Braun
Freie Universität Berlin
Institut für Mathematik
Arnimallee 6
14195 Berlin

 		 
Tel.: +49 30 8544602
(Dr. W. Volk)
e-mail:  wolfgang.volk@berlin.de
 Berliner Bank
Niederlassung der Deutsche Bank
Privat- und Geschäftskunden AG
BLZ: 100 708 48
Kto: 4728853